KiiTa モデル・特派員応募フォーム [入力］




	ドラッグストアを利用される20歳以上の男女で、FAXかE-mailで連絡の取れる方。




	（1）下記応募フォームに必須事項を入力して、送信してください。（2）下記応募フォームを印刷して必須事項をご記入の上、郵送でキータ編集部までお送りください。郵便：〒102-0083　東京都千代田区こうじ町4-3-3 新こうじ町ビル7Ｆキータ編集部　　　「読者モデル」係　もしくは　「特派員」係 ※必ず上半身が写っている写真を添付（同封）してください。お送りいただいた写真はご返却できませんのでご了承ください。




	随時受け付け、読者モデル・特派員として登録させていただきます。ご希望の活動内容に応じてこちらから協力依頼のご連絡をさせていただきます。




	ご協力いただいた方には、その内容により規定の謝礼をお渡しします。

以下の質問にお答えください。「※」印は、入力必須項目です。

[1] ご協力いただける内容※

読者モデル

特派員

【読者モデル】
あなたのお肌やメイクの悩み、プロのメイクさんに教えてもらいたいことは？

【特派員】
興味のある分野

ヘルスケア

ビューティケア

ベビーケア

ハウスケア

★あなたの得意分野やアピールポイントなどをお書きください。

[2] ドラッグストアマガジン「KiiTa」について、今後取り上げて欲しいテーマやご意見・ご要望があればご自由にお書きください。

以下にあなたの個人情報をご記入ください。

※お名前

※フリガナ

※ご住所

〒 -

※年　齢

満歳

※性　別

女性男性

※ご職業

その他（その他をご選択の方は、ご入力ください）

※電話番号

- -

FAX番号

- -

※メールアドレス

※メールアドレス確認用

※結　婚

既婚未婚

家族構成

人数人（うちお子様の人数）人

お子様の年齢・性別

第1子：男女歳

第2子：男女歳

第3子：男女歳

第4子：男女歳

※キータを入手したドラッグ
ストアの店名

※写真貼付（2枚まで）

※容量制限：300K以内、画像形式：jpgのみ

「利用規約」「個人情報保護について」に同意の上ご応募ください。