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最近話題のあの商品、どうやって誕生したんだろう？それを作っている会社ってどんなところ？などなど。 “使ってみたい商品・興味のある商品”の商品・メーカー名、理由を教えてください。KiiTa特派員が皆さまの代表として企業取材し誌面でレポートします。




	ドラッグストアを利用される20歳以上の男女で、FAXかE-mailで連絡の取れる方。




	（1）下記応募フォームに必須事項を入力して、送信してください。（2）下記応募フォームを印刷して必須事項をご記入の上、郵送でキータ編集部までお送りください。郵便：〒102-0083　東京都千代田区こうじ町4-3-3　新こうじ町ビル7Ｆ　　　　　　　　　　　　キータ編集部　「興味のある商品」係




	随時受け付けます。




	厳正な抽選者の上、当選者の発表は商品の発送をもってかえさせていただきます。

以下の質問にお答えください。「※」印は、入力必須項目です。

[1] 使ってみたい・興味のある商品（複数回答可）※
商品はドラッグストアで扱っている商品に限ります。

ヘルスケア

商品名：

メーカー名：

理由：

ビューティケア

商品名：

メーカー名：

理由：

ベビーケア

商品名：

メーカー名：

理由：

ハウスケア

商品名：

メーカー名：

理由：

[2] ドラッグストアマガジン「KiiTa」について、今後取り上げて欲しいテーマやご意見・ご要望があれば
ご自由にお書きください。

以下にあなたの個人情報をご記入ください。

※お名前

※フリガナ

※ご住所

〒 -

※年　齢

満歳

※性　別

女性男性

※ご職業

その他（その他をご選択の方は、ご入力ください）

※電話番号

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FAX番号

- -

※メールアドレス

※メールアドレス確認用

※結　婚

既婚未婚

家族構成

人数人（うちお子様の人数）人

お子様の年齢・性別

第1子：男女歳

第2子：男女歳

第3子：男女歳

第4子：男女歳

※キータを入手したドラッグ
ストアの店名



例：○○ドラッグストア・こうじまち店

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