KiiTa 読者スタッフ応募フォーム [入力］

ドラッグストアや商品についてのアンケートにお答えください。

実際に商品を使い、ご意見やご感想のレポートをお願いします。

ドラッグストア店頭の簡単なリサーチやレポートをお願いします。

編集の取材や自宅での撮影にご協力ください。

ビューティページのモデルとして撮影協力をお願いします。




	ドラッグストアを利用される20歳以上の男女で、FAXかE-mailで連絡の取れる方。




	（1）下記応募フォームに必須事項をご記入の上、送信してください。（2）下記応募フォームを印刷して必須事項を記入、郵送又はFAXでキータ編集部までお送りください。キータ編集部「読者スタッフ」係 FAX：03-3262-3663 郵便：〒102-0083　東京都千代田区こうじ町4-3-3 新こうじ町ビル7Ｆ ※ビューティメンバー希望の方は、必ず上半身が写っている写真を添付（同封）してください。お送りいただいた写真はご返却できませんのでご了承ください。

以下の質問にお答え下さい。「※」印は、入力必須項目です。

[1] ご協力いただける内容（複数選択可）※

アンケート協力	商品モニター	店頭リサーチ

誌面参加（取材・撮影協力）	誌面参加(ビューティメンバー）

[2] 興味のある分野（複数選択可）※

ヘルスケア

ビューティケア

ベビーケア

ハウスケア

[3] あなたの得意分野やアピールポイントなどをお書きください。※

[4] ドラッグストアマガジン「KiiTa」について、今後取り上げて欲しいテーマやご意見・ご要望があればご自由にお書きください。

以下にあなたの個人情報をご記入ください。

※お名前

※フリガナ

※ご住所

〒 -

※年　齢

満歳

※性　別

女性男性

※ご職業

その他（その他をご選択の方は、ご入力ください）

※電話番号

- -

FAX番号

- -

※メールアドレス

※メールアドレス確認用

※結　婚

既婚未婚

家族構成

人数人（うちお子様の人数）人

お子様の年齢・性別

第1子：男女歳

第2子：男女歳

第3子：男女歳

第4子：男女歳

住　居

築年タイプ

※キータを入手したドラッグ
ストアの店名

	・

例：○○ドラッグ・○○店

その他、お近くのドラッグ
ストアの店名

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写真貼付（2枚まで）
※問1で紙面参加をご選択いただ
いた方は必須項目となります。

※容量制限：300K以内、画像形式：jpgのみ